Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w leczeniu epilepsji

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w leczeniu epilepsji

Streszczenie

Obecne terapie leczenia epilepsji (padaczki) są nadal nieoptymalne dla wielu pacjentów z powodu nieskuteczności, poważnych zdarzeń niepożądanych i niedostępności. Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS), wyłaniająca się nieinwazyjna technika neuromodulacji, była testowana na próbkach pacjentów z padaczką w ciągu ostatnich dwudziestu lat w celu zmniejszenia częstotliwości napadów lub wyładowań padaczkopodobnych widocznych w elektroencefalogramie (EEG).

Ten systematyczny przegląd został przeprowadzony zgodnie z wytycznymi PRISMA (rekord PROSPERO CRD42020160292). Przeprowadzono dokładne wyszukiwanie elektroniczne w bazach danych pod kątem badań, w których zastosowano interwencje tDCS u dzieci i dorosłych z padaczką dowolnego pochodzenia, od czasu powstania baz do 30 kwietnia 2020 r.

Dwadzieścia siedem badań spełniło kryteria kwalifikacyjne, w tym dziewięć badań kontrolowanych próbą pozorowaną i 18 niekontrolowanych badań lub opisów przypadków / serii. Próbki składały się głównie z pacjentów z ogniskową, lekooporną padaczką, którzy otrzymali katodową stymulację tDCS ukierunkowaną na miejsce z maksymalnymi nieprawidłowościami w obrazie EEG. W trakcie obserwacji w 84% (21/25) z włączonych badań zgłoszono zmniejszenie częstości napadów, a w 43% (6/14) zaobserwowano zmniejszenie częstości wyładowań padaczkopodobnych w EEG. Nie zgłoszono żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych.

TDCS jest zarówno bezpieczną, jak i skuteczną techniką kontroli napadów u pacjentów z lekooporną ogniskową padaczką. Jednakże opublikowane badania są niejednorodne pod względem próbek i metodologii. Potrzebnych jest coraz więcej badań z randomizacją i kontrolą pozorowaną, najlepiej z protokołami stymulacji opartej na informacjach mechanicznych, aby dalej rozwijać terapię tDCS w leczeniu padaczki.

Całe badanie ma 11 stron i jest dostępne do przeczytania w Centrum.

Wprowadzenie

Padaczka jest powszechną przewlekłą chorobą neurologiczną, która dotyka ponad 50 milionów ludzi na całym świecie. Śmiertelność w populacji z padaczką jest trzykrotnie wyższa w porównaniu z populacją ogólną, a przyczyny zgonów są głównie związane z padaczką. Ponadto stan ten stanowi duże obciążenie społeczne, zajmując piąte miejsce wśród zaburzeń neurologicznych w latach życia skorygowanych niepełnosprawnością (DALY).

Leki przeciwdrgawkowe (ASM) stanowią leczenie pierwszego rzutu chorych na padaczkę, przy czym odpowiednią kontrolę napadu padaczkowego uzyskuje się w 60–70% przypadków. Utrzymywanie się napadów drgawkowych po badaniach co najmniej dwóch odpowiednio dobranych leków definiuje operacyjnie padaczkę lekooporną i w takich przypadkach najważniejsza jest specjalistyczna ocena przedoperacyjna. Jednak mniej niż połowa przypadków opornych na leczenie kwalifikuje się do leczenia chirurgicznego. Poza tym istnieje duża luka w leczeniu chirurgicznym padaczki nawet w krajach wysokorozwiniętych z powodów, które obejmują nieporozumienia, koszty i złożoność oceny przedoperacyjnej. W przypadku pacjentów, u których nie wystąpiły objawy napadów po operacji lub z jakiegokolwiek powodu nie wykonano resekcji chirurgicznej, można zastosować sprawdzone techniki neuromodulacyjne. Niemniej jednak wszystkie zatwierdzone urządzenia wymagają wszczepienia chirurgicznego elektrody wewnątrzczaszkowej [Responsive Neurostimulation (RNS) albo Deep Brain Stimulation (DBS)], albo w szyi [Vagal Nerve Stimulation (VNS)]. Ponadto techniki te wymagają złożonej, wielodyscyplinarnej oceny przedoperacyjnej, mają ograniczoną skuteczność i nie są szeroko dostępne.

W odniesieniu do nowoczesnych nieinwazyjnych technik neuromodulacji, powtarzalna przezczaszkowa stymulacja magnetyczna o niskiej częstotliwości (rTMS) była pierwszą, która została przetestowana pod kątem kontroli napadów pod koniec lat dziewięćdziesiątych, z początkowymi obiecującymi korzyściami. W przeciwieństwie do rTMS o wysokiej częstotliwości, protokoły niskich częstotliwości są zwykle hamujące i nie wiążą się ze znacznym ryzykiem wywołania napadu nawet u pacjentów z padaczką. Jednak dalsze badania opublikowane w ciągu ostatnich dwóch dekad dały sprzeczne wyniki, a obecnie rTMS niskiej częstotliwości ma niski poziom dowodów na skuteczność w kontroli napadów, szczególnie w przypadkach ogniskowych epilepsji z powierzchownymi zmianami korowymi.

Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym (tDCS) to kolejna nieinwazyjna technika neuromodulacji, która pojawiła się ponownie w ostatnich dziesięcioleciach. Jest w stanie wywoływać efekty zależne od polaryzacji w sieciach neuronowych, co zostało początkowo opisane w przypadku stymulacji pierwszorzędowej kory ruchowej. Typowe urządzenie tDCS składa się z generatora prądu zasilanego bateryjnie, podłączonego do co najmniej dwóch elektrod (katody i anody), które są umieszczone na skórze głowy. Różnica napięcia między tymi elektrodami generuje słabe prądy elektryczne, które mogą przejść przez czaszkę i wywoływać zmiany błonowe w neuronach korowych. Jednak powstałe pole elektryczne docierające do leżącej poniżej tkanki nerwowej nie jest wystarczająco silne, aby wyzwolić neuronalne potencjały czynnościowe. Zamiast tego uważa się, że natychmiastowy wpływ tDCS na neurony wynika z indukowanych zmian potencjału spoczynkowego błony w kierunku depolaryzacji (neurony pod anodą) lub hiperpolaryzacji (neurony pod katodą), co z kolei wpływa na prawdopodobieństwo wyładowania potencjału czynnościowego. Ponadto, gdy dostateczna ilość ładunku zostanie wstrzyknięta do mózgu (np. podczas dłuższych i powtarzających się sesji), wpływ na pobudliwość korową może trwać dłużej niż okres stymulacji. Zakłada się, że te długoterminowe zmiany zależą od procesów plastyczności synaps, takich jak długotrwałe wzmocnienie (LTP) i długotrwałe hamowanie (LTD). Długoterminowe efekty modulacyjne po anodowym tDCS zwykle idą w kierunku zwiększonego ułatwienia kory, przypominając efekty rTMS o wysokiej częstotliwości. Odwrotnie, skutki następcze osiągane przy katodowym tDCS są podobne do tych po rTMS o niskiej częstotliwości, sprzyjając zwiększonemu hamowaniu korowemu. Jednak mechanistyczne zrozumienie zarówno natychmiastowych, jak i długotrwałych skutków tDCS, jest nadal potrzebne, ponieważ równie dobrze mogą być zaangażowane procesy nieneuronalne, takie jak modulacja elementów glejowych i naczyniowych.

Te właściwości tDCS, oprócz atrakcyjnych cech, takich jak łatwość użycia, przenośność, niski koszt i bezpieczeństwo, w tym mniejsze ryzyko wystąpienia napadów padaczkowych w porównaniu z rTMS, wzbudziły zainteresowanie terapeutycznymi zastosowaniami tej techniki. Różne poziomy dowodów z badań klinicznych w ciągu ostatnich 20 lat przemawiają za zastosowaniem tDCS w leczeniu schorzeń takich jak fibromialgia, depresja, głód i ból neuropatyczny. Pierwsze kontrolowane badanie kliniczne tDCS w leczeniu padaczki przeprowadzili Fregni i in. w 2006 r. wykazując, że stymulacja była bezpieczna i doprowadziła do znacznego zmniejszenia wyładowań padaczkopodobnych. Od tego czasu opublikowano kolejne badania testujące natężenie prądu i liczbę sesji, które świadczą o wykonalności, bezpieczeństwie i skuteczności metody zarówno u dorosłych, jak i dzieci, w leczeniu padaczki.

Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą ostatni kompleksowy przegląd systematyczny na ten temat został opublikowany w 2015 r. Główne ustalenia dotyczące populacji klinicznych były takie, że tDCS okazał się bezpieczny, tolerowany i skuteczny w kontrolowaniu napadów klinicznych przypominających padaczkę w większości analizowanych badań. Jednak badania obejmowały stosunkowo małe i niejednorodne próbki i protokoły, co spowodowało potrzebę dalszych prób, z których wiele podjęto w ciągu ostatnich kilku lat. Dlatego celem tego systematycznego przeglądu jest przedstawienie aktualnego podsumowania dowodów dotyczących skuteczności – zarówno w odniesieniu do napadów klinicznych, jak i wyników zastępczych – oraz bezpieczeństwa interwencji tDCS u osób z padaczką, pochodzących z opublikowanych oryginalnych artykułów, niezależnie od projektu badania.

Wyniki

Pozyskane badania

Spośród 584 odniesień zidentyfikowanych podczas naszego wyszukiwania 557 zostało wykluczonych z różnych powodów. W sumie 26 badań wybrano poprzez przeszukiwanie baz danych, a po ręcznym przeszukaniu odnośników do znalezionych artykułów zidentyfikowano jeszcze jedno dodatkowe badanie. Dlatego 27 oryginalnych badań spełniło kryteria włączenia i zostało uwzględnionych w tym systematycznym przeglądzie, obejmującym dziewięć oryginalnych badań z kontrolą pozorowaną (tabela 1) oraz 18 niekontrolowanych badań i opisów przypadków (tab. 2 i 3). Ogółem badaniami objęto 328 osób z padaczką, z których 253 zostało poddanych aktywnej stymulacji, a 75 – pozorowanej interwencji. Trzech badaczy dostarczyło na żądanie dodatkowe informacje z ich badań. W pozostałej części wyodrębnianie danych i ocena jakości opierały się wyłącznie na informacjach dostępnych w oryginalnych badaniach.

Badania z randomizacją, kontrolowane grupą pozorowaną

W pierwszym kontrolowanym badaniu mającym na celu zbadanie skutków dodatkowego tDCS u osób z padaczką, Fregni i in. (2006) stwierdzili, że uczestnicy aktywnej próby dorosłych, lekoopornych pacjentów z wadami rozwojowymi kory mózgowej mieli znacznie mniej wyładowań padaczkopodobnych w EEG bezpośrednio po pojedynczej sesji stymulacji i do czterech tygodni po niej (średnie zmniejszenie o 64,3%). Jednak częstość napadów w okresie po leczeniu nie zmniejszyła się znacząco. Jeśli chodzi o aspekty bezpieczeństwa, podczas sesji stymulacji lub bezpośrednio po niej nie wystąpiły napady drgawkowe ani wzrost szybkości wyładowań EEG. W kolejnym badaniu na próbie dzieci z padaczką oporną na leczenie, głównie z przypadkami o nieznanej etiologii, Auvichayapat i in. (2013) stwierdzili marginalne, ale istotne zmniejszenie częstości napadów w grupie aktywnej (redukcja o 4,8% miesiąc po interwencji) i 54,7% zmniejszenie częstości wyładowań EEG, które utrzymywało się do 48 godzin. Protokoły stymulacji z obu prób obejmowały pojedynczą sesję tDCS trwającą 20 minut z dostarczanym prądem o natężeniu 1 mA i katodą umieszczoną nad regionem o najbardziej intensywnej aktywności padaczkowatej według zapisu EEG. Anoda została umieszczona po przeciwnej stronie głowy lub ramieniu.

Zoghi i in. (2016) zbadali skutki charakterystycznego protokołu tDCS na próbie dorosłych pacjentów z lekooporną padaczką w płacie skroniowym. Prąd o natężeniu 1 mA stymulacji katodowej skierowany na dotknięty płat skroniowy został dostarczony w jednej sesji składającej się z dwóch stymulacji po dziewięć minut (łącznie 18 minut) w odstępie 20-minutowym. Wcześniejsze doniesienia stwierdziły, że taki protokół wydłuża czas trwania następstw po katodowej stymulacji pierwszorzędowej kory ruchowej. Autorzy odnotowali zmniejszenie częstości napadów zarówno w grupach aktywnych, jak i pozorowanych (odpowiednio – 42% i – 17%). Ponadto autorzy zbadali pobudliwość korową za pomocą przezczaszkowej stymulacji magnetycznej parą impulsów. Stwierdzono, że krótkointerwałowe hamowanie wewnątrzkorowe (Short Interval Intracortical Inhibition – SICI) – zastępczy marker korowej aktywności GABA-ergicznej – zwiększał się po stymulacji tylko w grupie aktywnej stymulacji. Tekturk i in. (2016) w badaniu krzyżowym z uczestnikami, u których zdiagnozowano padaczkę skroniową, w tym przypadku wtórną w stwardnieniu hipokampowym, zastosowali inny protokół, który nazwali modulowaną stymulacją katodową. Składał się ze zmiennego prądu sinusoidalnego o szczytowym natężeniu prądu 2 mA i częstotliwości 12 Hz, w górnym zakresie alfa. Celem tej interwencji było nie tylko zahamowanie regionu padaczkowego, ale także „normalizacja czynności kory mózgowej z jej naturalnym rytmem”. Interwencje składały się z trzech sesji w ciągu kolejnych dni, każda trwająca 30 minut. Wyłącznie po aktywnej stymulacji autorzy stwierdzili istotne zmniejszenie średniej miesięcznej częstości napadów z 10,58 na początku badania do 1,67 w 1 miesiącu obserwacji.

Auvichayapat i in. (2016) w kolejnym badaniu dodatkowo zwiększyli liczbę sesji stymulacyjnych, dostarczając prąd o natężeniu 2 mA w sesjach trwających 20 minut, powtarzanych przez pięć kolejnych dni, w podwójnie ślepej próbie kontrolowanej u dzieci z zespołem Lennoxa-Gastauta (LGS). W odróżnieniu od wcześniejszych podejść, w których stosowano zindywidualizowane rozmieszczenie elektrod, montaż polegał na tym, że katoda znajdowała się nad lewą pierwszorzędową korą ruchową, a anoda na przeciwległym ramieniu u wszystkich uczestników. Liczba codziennych napadów i wyładowań padaczkopodobnych uległa znacznemu zmniejszeniu w porównaniu z grupą pozorowaną. W innym podejściu w stosunku do wcześniejszych badań Assenza i in. (2017) zastosowali montaż elektrody z katodą na obszarze z poważnymi nieprawidłowościami w EEG – nad płatem skroniowym – i anodą umieszczoną na przeciwległym obszarze homologicznym. Autorzy stwierdzili 71% zmniejszenie tygodniowej częstości napadów w grupie aktywnej (25% wzrost w grupie pozorowanej), ale także brak zmian w aktywności padaczkopodobnej w zapisie EEG. W badaniu Liu i in. (2016) głównym celem była ocena wpływu tDCS na objawy depresji w grupie dobrze kontrolowanych pacjentów z padaczką płata skroniowego po stymulacji anodowej lewej grzbietowo-bocznej kory przedczołowej (2 mA, 20 min, 5 sesji). Pomimo stwierdzenia natychmiastowej poprawy wyników depresji w grupie aktywnej po stymulacji, częstość napadów, która była drugorzędowym punktem końcowym w tym badaniu, nie zmieniła się istotnie w okresie obserwacji.

San-Juan i in. (2017) przeprowadzili kontrolowaną próbę z trzema równoległymi grupami w próbce z padaczką mezjalnego płata skroniowego wtórną do stwardnienia hipokampowego. Aktywna stymulacja (katoda skierowana na dotknięty płat skroniowy i anoda na przeciwległym regionie nadoczodołowym) była lepsza niż pozorowana w obu aktywnych grupach – trzy lub pięć sesji tDCS w kolejnych dniach (2 mA, 30 min w obu grupach) – ze znaczną poprawą średniej częstości napadów i odsetkiem uczestników, u których częstość napadów zmniejszyła się o ponad 50% po dwóch miesiącach obserwacji. Nie zaobserwowano żadnych istotnych różnic między aktywnymi grupami. Dwóch pacjentów z grupy aktywnej miało napady ogniskowe z osłabioną świadomością w ostatnich minutach pierwszej sesji stymulacji, ale leczenie wznowiono w obu przypadkach następnego dnia bez dalszych epizodów napadowych. Yang i in. (2020) w największym dotychczas badaniu obejmującym 70 pacjentów z oporną na leczenie ogniskową padaczką o różnych przyczynach losowo przydzielili ich do grupy pozorowanej lub jednej z dwóch równoległych grup aktywnych, którym podawano 14 kolejnych codziennych sesji stymulacji (2 mA przez 20 min lub 2 mA przez 40 min z przerwą środkową 20 min). Aktywny tDCS – katoda pokrywająca region owłosionej skóry głowy z większością nieprawidłowości w zapisie EEG i anoda na przeciwległym „cichym” regionie – wiązał się ze znacznym spadkiem tygodniowej częstotliwości napadów do czterech (po krótszych sesjach) i pięciu (po dłuższych sesjach) tygodni. Dodatkowo, u pacjentów poddanych dłuższym sesjom odnotowano zmniejszenie częstości napadów o 64,98–66,32% w stosunku do grupy z mniejszą liczbą sesji po ośmiu tygodniach obserwacji. Trzech pacjentów z grupy aktywnej miało napady podczas stymulacji, ale żaden nie był bezpośrednio związany ze stymulacją. Główne cechy włączonych badań kontrolowanych przedstawiono w tabeli 1.

Ogólne ryzyko stronniczości włączonych badań kontrolowanych zostało przypisane przynajmniej do kategorii „pewne obawy” po ocenie Ryzyka Stronniczości 2 (RS). W dwóch badaniach stwierdzono ogólnie wysokie ryzyko błędu systematycznego. Domeny Proces randomizacji i Wybór raportowanego wyniku były najbardziej negatywnie ocenione, głównie ze względu na niepełne informacje o raportach. Skontaktowano się z autorami w celu uzyskania wyjaśnień dotyczących oceny RoB, ale tylko trzech na dziewięciu udzieliło odpowiedzi. Ryzyko błędu systematycznego było niskie w odniesieniu do domen Odchylenia od zamierzonych interwencji, Brakujące dane dotyczące wyników i Pomiar wyniku we wszystkich badaniach z wyjątkiem dwóch. Przypisania RS dla każdej domeny włączonych badań przedstawiono na rys. 2.

Podsumowując, interwencje tDCS w badaniach kontrolowanych obejmowały głównie próbki pacjentów z lekoopornymi ogniskowymi padaczkami (osiem z dziewięciu badań) o niejednorodnej etiologii. W badaniach z bardziej jednorodnymi próbkami najczęstsza strefa objawowa zlokalizowana była w płacie skroniowym (pięć z dziewięciu badań). Wybrane montaże na ogół umieszczały katodę na skórze głowy nad przypuszczalnym ogniskiem epileptogennym (siedem z dziewięciu badań). Protokoły stymulacji różniły się gęstością prądu [intensywność / powierzchnia elektrod (zakres: 0,285–1,7, mediana = 0,571 A / m2)], dziennym czasem trwania sesji (zakres: 18–40, mediana = 20 min), liczbą sesji (zakres: 1 –14, mediana = 3). Jeśli chodzi o wpływ interwencji na wyniki, doniesienia wykazały zmniejszenie częstości napadów klinicznych w siedmiu z dziewięciu badań i markerów zastępczych w czterech z siedmiu badań, których mierzalne efekty utrzymywały się odpowiednio do ośmiu i czterech tygodni. Protokoły pozorowane / placebo w większości badań klinicznych składały się z krótkiego okresu (np. 30 lub 60 s) aktywnego tDCS, po którym stymulator był wyłączany. Stwierdzono, że takie podejście naśladuje odczucia i percepcję skóry związane z aktywnym tDCS i nie może być rozróżnione przez uczestników badania. Pięciu pacjentów miało typowe napady podczas stymulacji, z których żaden nie był uważany za bezpośrednio związany ze stymulacją. Ryzyko stronniczości włączonych badań wzbudziło przynajmniej pewne obawy dotyczące oceny formalnej.

Badania bez kontroli i studia przypadków

Pionierskie badanie interwencji tDCS w padaczce zostało przeprowadzone przez Shelyakina i in. (2001), wykazując znaczną poprawę w zakresie napadów klinicznych, wskaźników EEG i IED (międzynapadowych wyładowań padaczkowych) w grupie 18 dzieci. Te pozytywne wyniki zachęciły naukowców do opracowania nowych protokołów tDCS ukierunkowanych na epilepsje o różnej etiologii. Pomimo różnorodności niekontrolowanych badań dotyczących wielkości próby, stanu klinicznego, rozmiaru i montażu elektrod, zastosowanego prądu elektrycznego i długości sesji, badania te dostarczyły pouczających danych, które miały istotny wkład w rozwój randomizowanych badań klinicznych. Podzieliliśmy te badania na cztery podgrupy na podstawie diagnozy, aby ułatwić przedstawienie wyników: (1) epilepsia partialis continua (EPC); (2) encefalopatie epileptyczne; (3) wady rozwojowe kory mózgowej; i (4) choroba mitochondrialna.

W pierwszej podgrupie San-Juan i in. (2011) zastosowali tDCS u pacjentów z zapaleniem mózgu Rasmussena i EPC, obserwując znaczący spadek częstotliwości i intensywności napadów, a także poprawę czujności, funkcji motorycznych i języka. Te pozytywne wyniki dostrzegli również Tekturk i in. (2016), którzy przeprowadzili badanie u pacjentów z zapaleniem mózgu Rasmussena, stosując trzy różne interwencje: katodowy tDCS, anodowy tDCS i pozorowany tDCS. Zmniejszenie częstości napadów zaobserwowano tylko w grupie katodowego tDCS. Ponadto Grippe i in. (2015) w opisie przypadku pacjenta z EPC wtórnym w autoimmunologicznym zapaleniu mózgu potwierdzili ustąpienie ruchów mimowolnych podczas stymulacji tDCS oraz poprawę zręczności prawej ręki pacjenta, co skutkowało odzyskaniem zdolności pisania.

W sferze encefalopatii padaczkowych Varga i in. (2011) zgłosili brak zmniejszenia pierwotnego wyniku wynikającego z indeksu szczytowego EEG u pacjentów z ciągłymi szczytami i falami podczas wolnego snu (CSWS). Meiron i in. (2018) zbadali zastosowanie tDCS o wysokiej gęstości (HD-tDCS) – wariacji tDCS z większą liczbą prądów ogniskowych – u pacjenta z zespołem Ohtahara w dwóch różnych momentach. W pierwszym badaniu nie zaobserwowano zmniejszenia częstości napadów; jednakże amplitudy IED były znacznie niższe po stymulacji HD-tDCS. Wynik ten został wzmocniony w drugim badaniu, w którym zaobserwowano zmniejszenie napadów mioklonicznych i wyładowań padaczkopodobnych po stymulacji tDCS. W podgrupie encefalopatii w badaniu Yang i in. u pacjentów z napadami padaczkowymi zaobserwowano istotną różnicę w częstości napadów. Ponadto autorzy zwrócili uwagę na ważne parametry, które mogą wpływać na klasyfikację pacjenta jako reagującego i niereagującego, takie jak lokalizacja IED, wiek pacjenta, grubość czaszki i czas trwania choroby.

Ponadto, w dwóch opisach przypadków podkreślono stosowanie tDCS u pacjentów z dysplazją korową. Pomimo różnych długości czasu i miejsc stymulacji, w obu stwierdzono niezwykłe zmniejszenie częstotliwości napadów. Wreszcie, choroba mitochondrialna związana z POLG była również celem stymulacji tDCS u Ng i in. (2018) oraz Marquardt i in. (2019). W pierwszym badaniu chwilowa poprawa częstotliwości napadów była widoczna tylko podczas tDCS, powracając do poziomu wyjściowego po stymulacji. Z drugiej strony, drugie badanie nie wykazało żadnego wpływu aktywnego tDCS ani na częstotliwość napadów, ani na IED.

Podsumowując, ocena badań niekontrolowanych wzbogaca wiedzę dotyczącą wielu różnych schorzeń odpowiednich do zastosowania tDCS i jego interesujących efektów. Główne ograniczenia zgłaszane przez autorów to ograniczona liczebność próby i brak standaryzacji protokołu tDCS. Autorzy nie zgłosili żadnych poważnych zdarzeń niepożądanych.

Dyskusja

W tym przeglądzie systematycznym dokonaliśmy oceny 27 badań dotyczących interwencji tDCS u osób z padaczką, które przeprowadzono zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Stwierdziliśmy, że aktywny tDCS był związany ze znacznym zmniejszeniem liczby napadów klinicznych w 84% (21/25) badań klinicznych, a w 43% (6/14) zaobserwowano zmniejszenie aktywności międzynapadowej EEG. Biorąc pod uwagę tylko randomizowane badania kliniczne, niekontrolowane badania i serie przypadków (tj. z wyłączeniem opisów przypadków), zmniejszenie częstości napadów stwierdzono w 87% (14/16), a zmniejszenie aktywności EEG w 45% (5/11). Ponadto nie zgłoszono żadnego poważnego zdarzenia niepożądanego (np. stan padaczkowy). Napady kliniczne podczas stymulacji były rzadkie i wystąpiły u pięciu z 253 uczestników. Zdarzenia miały typową semiologię i czas trwania, i występowały tylko w przypadkach lekoopornych. Podsumowując, nasze ustalenia potwierdzają wstępne bezpieczeństwo i skuteczność interwencji tDCS, przynajmniej w odniesieniu do poprawy kontroli napadów u pacjentów z padaczką lekooporną.

Wpływ tDCS na napady kliniczne

Ogólnie rzecz biorąc, najczęściej oceniane wyniki były związane z napadami klinicznymi (np. częstość napadów raz na miesiąc lub tydzień), przy czym pozytywne wyniki oznaczały, że częstość napadów padaczkowych uległa znacznemu zmniejszeniu po aktywnej stymulacji, i były zgłaszane w większości badań, w których oceniano ten wynik (21 z 25). Jednak istniała duża zmienność zarówno pod względem wielkości, jak i czasu trwania efektów następczych. Biorąc pod uwagę cztery z ośmiu największych randomizowanych badań kontrolowanych z próbkami lekoopornymi, pojedyncza sesja katodowego tDCS doprowadziła do zmniejszenia miesięcznej częstotliwości napadów w ciągu jednego miesiąca w dwóch badaniach, podczas gdy inne badanie, które wdrożyło dłuższą obserwację po zintensyfikowanym protokole z 14 sesjami, pozytywne efekty wykryło przez maksymalnie pięć tygodni. Odwrotnie, San-Juan i in. zgłosili zmniejszenie częstotliwości napadów do dwóch miesięcy po aktywnym katodowym tDCS, mimo że protokół stymulacji był mniej intensywny – z mniejszą liczbą sesji i niższą gęstością prądu – w porównaniu z protokołem stosowanym przez Yang i in. Oczywiście, badania różniły się pod względem cech próbek, metod i protokołów stymulacji, a taka niejednorodność, oprócz co najmniej umiarkowanego ryzyka błędu systematycznego w wybranych raportach, była głównym powodem, dla którego zdecydowaliśmy się nie podejmować ilościowej syntezy. Jeśli chodzi o inne wyniki kliniczne, takie jak czas trwania lub nasilenie napadów, które są szczególnie istotne w przypadkach lekoopornych, nie były one systematycznie oceniane w badaniach kontrolowanych. Ponadto, w kilku badaniach oceniano wyniki kliniczne inne niż napady kliniczne – np. jakość życia (w badaniach Auvichayapat i in. i Yang i in.), depresję i pamięć w badaniu Liu i in.

Wpływ tDCS na zastępcze markery padaczki

Najczęściej oceniane markery zastępcze pochodziły z częstości wyładowań padaczkopodobnych w EEG, które oceniano w 14 badaniach. Sześć z nich zgłosiło zmniejszenie wskaźników wyładowań związanych z aktywnym tDCS. W pozostałych badaniach, w których nie zaobserwowano zmian szybkości wyładowań, w jednym opisie przypadku stwierdzono spadek amplitudy wyładowań, a w jednej serii przypadków zaobserwowano zmniejszenie obszaru objętego nieprawidłową aktywnością. Ponadto kilka badań wykorzystywało inne markery EEG, takie jak jakościowe lub ilościowe oceny spontanicznej aktywności elektrycznej mózgu, a nawet metody inne niż EEG, do badania pobudliwości mózgu, takie jak TMS z parami impulsów. Ponieważ wszechstronne mechanistyczne zrozumienie IED i ich związku z ryzykiem napadu jest nadal przedmiotem debaty, badanie alternatywnych markerów EEG oprócz konwencjonalnego liczenia fal i pików jest wykonalne i powinno zostać zbadane w dalszych badaniach.

Bezpieczeństwo

Jeśli chodzi o bezpieczeństwo, nie ma doniesień o jakichkolwiek poważnych zdarzeniach niepożądanych związanych ze stosowaniem tDCS zarówno u dzieci, jak i dorosłych z padaczką. W większości przypadków zdarzenia były łagodne i obejmowały swędzenie lub mrowienie i wysypkę skórną. Zgłoszono również kilka przypadków umiarkowanego bólu głowy i jeden przypadek powierzchownego oparzenia skóry, z których wszystkie ustąpiły samoistnie.

Ryzyko napadu wydaje się niskie, ponieważ w 27 badaniach obejmujących 253 uczestników, którzy przeszli co najmniej jedną aktywną sesję tDCS, podczas interwencji zgłoszono tylko pięć epizodów napadu. We wszystkich przypadkach – dwa w pracy San-Juan i in., a trzy w badaniu Yang i in. – zdarzeniami były krótkotrwałe napady ogniskowe z zaburzeniami świadomości u pacjentów z padaczką lekooporną. Stymulację natychmiast zatrzymywano również bez konieczności doraźnego podawania leku lub innych środków wspomagających. Dodatkowo tDCS był dobrze tolerowany przez czterech pacjentów z ubytkami czaszki związanymi z wcześniejszą neurochirurgią, dwóch w serii przypadków San-Juan i in. i dwów w badaniu klinicznym autorstwa Yang i in. Dlatego stosowanie tej techniki u pacjentów z padaczką wydaje się bezpieczne zarówno u dorosłych, jak i dzieci w wieku od 30 miesięcy, o ile przestrzegane są standardy bezpieczeństwa.

Optymalizacja parametrów stymulacji

Ponieważ ukierunkowanie na przypuszczalne ognisko epileptogenne za pomocą katodowego tDCS było wybraną strategią w większości badań, ważne jest, aby pokrótce omówić złożoność tego szczególnego rodzaju stymulacji. Po pierwsze, badania neurofizjologiczne na zdrowych uczestnikach wykazały, że stymulacja katodowa nie zawsze działa hamująco. Na przykład Batsikadze i in. wykazali, że podczas gdy stymulacja 1 mA prowadziła do zwiększonego hamowania, jak wykazano wcześniej; dostarczenie 2 mA doprowadziło do zwiększenia ułatwiania podobnego do anodowego tDCS. Po drugie, czas trwania efektów następczych, który najlepiej powinien być możliwie jak najdłuższy w zastosowaniach klinicznych, zależy od długości przerwy między sesjami i jest bardziej wydłużony, gdy przerwy między sesjami są krótsze, w większości od minut do kilku godzin. Jednak takie krótkie przerwy w powtarzanych sesjach zostały dotychczas wdrożone tylko w jednym badaniu klinicznym, ale z obiecującymi wynikami. Sprawy te komplikują się jeszcze bardziej, gdy tDCS jest dostarczany do obszarów innych niż pierwszorzędowa kora ruchowa i przy różnych montażach elektrod. Ponadto, zamierzone efekty oparte na protokołach opracowanych na zdrowych próbkach mogą nie zostać bezpośrednio przeniesione na uczestników z chorobami mózgu. Dodatkowo, jednoczesne stosowanie leków działających na ośrodkowy układ nerwowy może również wpływać na następstwa tDCS. Na przykład wykazano, że karbamazepina, która jest bardzo powszechnym lekiem przeciwpadaczkowym, znosi skutki anodowego tDCS, chociaż nie wpływa na katodowy tDCS u zdrowych uczestników. I odwrotnie, dekstrometorfan, antagonista receptora NMDA, jest zdolny do znoszenia zarówno anodowych, jak i katodowych efektów tDCS. Ponieważ większość badań zawartych w tym przeglądzie obejmowała próbki lekooporne z różnymi schematami wielolekowymi, które nie były kontrolowane w żadnej analizie, kwestią otwartą pozostaje związek leków przeciwpadaczkowych z wielkością i czasem trwania skutków tDCS u pacjentów z padaczką.

Oprócz wykorzystania EEG jako metody oceny nadpobudliwości korowej w padaczce, w większości badań zapis EEG stosowano również jako narzędzie neuronawigacji do informowania o pozycjonowaniu elektrod nad obszarami skóry głowy, w których dominowały nieprawidłowości funkcjonalne (np. wyższa częstość występowania IED). W związku z tym większość badaczy opracowała swoje protokoły w hipotetycznym założeniu, zgodnie z którym katodowa stymulacja ogniska epileptogennego sprzyjałaby miejscowym następstwom hamującym, co z kolei mogłoby prowadzić do zmniejszenia ekspresji napadów klinicznych lub IED. Takie założenie skłoniło również niektórych badaczy do zastosowania interwencji HD-tDCS, które uważa się za bardziej ogniskowe niż konwencjonalny tDCS. I odwrotnie, w trzech badaniach przyjęto inne podejście, albo dostarczając prądy do określonych obszarów ciemieniowych / skroniowych, w celu zwiększenia aktywności hipotetycznego układu przeciwpadaczkowego, albo do obszarów, które są uważane za istotne węzły sieci epileptogennych, które mogą być niekoniecznie tam, gdzie rozpoczyna się aktywność napadowa. W ramach tego rozumowania sieciowego, które bierze pod uwagę transsynaptyczne połączenia korowe i podkorowe, rozsądne byłoby zaproponowanie prób leczenia grup pacjentów, które nie były jeszcze badane za pomocą tDCS, takich jak uogólnione padaczki pochodzenia genetycznego. Niezależnie od tego, miejscowe hamowanie byłoby nadal istotne w przypadkach ogniskowej padaczki związanej z dobrze odgraniczonymi zmianami strukturalnymi, takimi jak dysplazja korowa. W takich przypadkach metody neuronawigacji o wyższej rozdzielczości przestrzennej, takie jak TMS EEG lub funkcjonalne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (fMRI), szczególnie w połączeniu z protokołami HD-tDCS, mogą zapewnić dodatkowe środki do poprawy miejscowych efektów tDCS. Ponadto, modelowanie obliczeniowe prądów wewnątrzczaszkowych oparte na neuroobrazowaniu, może pomóc w optymalnym ustawieniu elektrod, ale do tej pory takie podejście było stosowane tylko w jednym badaniu. Jeśli chodzi o stymulację w różnych stanach mózgu, dalsze badania powinny zbadać, czy uzyskuje się bardziej spójne efekty, gdy interwencje są zaplanowane w określonym okresie. Na przykład Varga i in. przeprowadzili katodowy tDCS u przytomnych pacjentów z CSWS i nie stwierdzili wpływu na indeks fali szczytowej (SI). W badaniu obliczono SI zgodnie z definicją Larssona, składającą się z procentu czasu snu wolnofalowego zajmowanego przez nawracającą aktywność przypominającą padaczkę z przerwami między pikami wynoszącymi maksymalnie trzy sekundy. Odwrotnie, Faria i in. przeprowadzili stymulację katodową w podobnej próbce, ale podczas snu N2, i zgłosili zmniejszenie wskaźnika IED. Chociaż inne różnice w protokołach stymulacji mogą być odpowiedzialne za te sprzeczne wyniki, można spekulować, że podatność kory na interwencje tDCS może być zależna od stanu, przynajmniej w tym konkretnym warunku (rys. 3).

Ograniczenia

Chociaż potwierdza się bezpieczeństwo i skuteczność tDCS w celu poprawy kontroli napadów w próbkach z padaczką, ten systematyczny przegląd ma pewne ograniczenia. Tylko dziewięć z włączonych badań to badania kliniczne z randomizacją, pozostałe to niekontrolowane badania lub serie przypadków / raporty. Na podstawie oceny jakości stwierdzono, że w istniejących badaniach istnieje umiarkowane ryzyko błędu systematycznego. Ponadto badania były ogólnie bardzo niejednorodne pod względem cech próbek i metodologii. Z tych powodów zdecydowaliśmy się nie przeprowadzać metaanalizy, która mogłaby prowadzić do błędnych szacunków rozmiaru efektu.

Wnioski

W ciągu ostatnich dwudziestu lat potencjał terapeutyczny interwencji tDCS w leczeniu padaczki był badany w badaniach, które ogólnie dały obiecujące wyniki w zakresie kontroli napadów, a także korzystnego profilu bezpieczeństwa. Niemniej jednak badania były dość niejednorodne pod względem próbek, metodologii i protokołów stymulacji. Katodowy tDCS wydaje się szczególnie istotny w kontekście lekoopornej ogniskowej padaczki, gdy leczenie farmakologiczne i chirurgiczne zawiodło lub nie wchodzi w grę. Jednak dalsze i większe badania kliniczne powinny zbadać skutki tDCS w bardziej jednorodnych próbkach, przy zoptymalizowanych protokołach stymulacji opartych na najnowocześniejszej wiedzy wywodzącej się z podstaw neuronauki.

Opracowano na podstawie: P. Sudbrack-Oliveira, M. Zanichelli Barbosa, S. Thome-Souza, L. Boralli Razza, J. Gallucci-Neto, L. da Costa Lane Valiengo, A. Russowsky Brunoni„Transcranial direct current stimulation (tDCS) in the management of epilepsy: A systematic review”.

Bibliografia:

Fiest KM, Sauro KM, Wiebe S, Patten SB, Kwon C-S, Dykeman J, et al. Prevalence and incidence of epilepsy: a systematic review and meta-analysis of international studies. Neurology 2017;88:296–303.

Mbizvo GK, Bennett K, Simpson CR, Duncan SE, Chin RFM. Epilepsy-related and other causes of mortality in people with epilepsy: a systematic review of systematic reviews. Epilepsy Res 2019;157:106192.

GBD 2016 Neurology Collaborators. Global, regional, and national burden of neurological disorders, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol 2019;18:459–80.

Chen Z, Brodie MJ, Liew D, Kwan P. Treatment outcomes in patients with newly diagnosed epilepsy treated with established and new antiepileptic drugs: a 30-year longitudinal cohort study. JAMA Neurol 2018;75:279–86.

Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G, et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51:1069–77.

Engel Jr J. Why is there still doubt to cut it out? Epilepsy Curr 2013;13:198–204.

Schiltz NK, Fernandez-Baca Vaca G. Epidemiologist’s view: addressing the epilepsy surgery treatment gap with minimally-invasive techniques. Epilepsy Res 2018;142: 179–81.

Solli E, Colwell NA, Say I, Houston R, Johal AS, Pak J, et al. Deciphering the surgical treatment gap for drug-resistant epilepsy (DRE): a literature review. Epilepsia 2020. https://doi.org/10.1111/epi.16572.

Lin Y, Wang Y. Neurostimulation as a promising epilepsy therapy. Epilepsia Open 2017;2:371–87. [10] Tergau F, Naumann U, Paulus W, Steinhoff BJ. Low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation improves intractable epilepsy. Lancet 1999;353: 2209.

Rossi S, Hallett M, Rossini PM, Pascual-Leone A, Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol 2009; 120:2008–39.

Lefaucheur J-P, Aleman A, Baeken C, Benninger DH, Brunelin J, Di Lazzaro V, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol 2020; 131:474–528.

Nitsche MA, Paulus W. Excitability changes induced in the human motor cortex by weak transcranial direct current stimulation. J Physiol 2000;(527 Pt 3):633–9.

Lefaucheur J-P. Neurophysiology of cortical stimulation. Int Rev Neurobiol 2012; 107:57–85.

Polanía R, Nitsche MA, Ruff CC. Studying and modifying brain function with noninvasive brain stimulation. Nat Neurosci 2018;21:174–87.

Nitsche MA, Paulus W. Sustained excitability elevations induced by transcranial DC motor cortex stimulation in humans. Neurology 2001;57:1899–901.

Stagg CJ, Antal A, Nitsche MA. Physiology of transcranial direct current stimulation. J ECT 2018;34:144–52.

Liu A, Vor ¨ oslakos ¨ M, Kronberg G, Henin S, Krause MR, Huang Y, et al. Immediate neurophysiological effects of transcranial electrical stimulation. Nat Commun 2018;9:5092.

Lefaucheur J-P, Antal A, Ayache SS, Benninger DH, Brunelin J, Cogiamanian F, et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of transcranial direct current stimulation (tDCS). Clin Neurophysiol 2017;128:56–92.

Fregni F, Thome-Souza S, Nitsche MA, Freedman SD, Valente KD, Pascual-Leone A. A controlled clinical trial of cathodal DC polarization in patients with refractory epilepsy. Epilepsia 2006;47:335–42.

Yang D, Wang Q, Xu C, Fang F, Fan J, Li L, et al. Transcranial direct current stimulation reduces seizure frequency in patients with refractory focal epilepsy: a randomized, double-blind, sham-controlled, and three-arm parallel multicenter study. Brain Stimul 2020;13:109–16.

Auvichayapat N, Sinsupan K, Tunkamnerdthai O, Auvichayapat P. Transcranial direct current stimulation for treatment of childhood pharmacoresistant lennoxgastaut syndrome: a pilot study. Front Neurol 2016;7:66.

San-Juan D, Morales-Quezada L, Orozco Garduno ˜ AJ, Alonso-Vanegas M, Gonzalez-Arag ´ on ´ MF, Espinoza Lopez ´DA, et al. Transcranial direct current stimulation in epilepsy. Brain Stimul 2015;8:455–64.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Med 2009;6:e1000097.

Sterne JAC, Savovi´c J, Page MJ, Elbers RG, Blencowe NS, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2019;366:l4898.

Auvichayapat N, Rotenberg A, Gersner R, Ngodklang S, Tiamkao S, Tassaneeyakul W, et al. Transcranial direct current stimulation for treatment of refractory childhood focal epilepsy. Brain Stimul 2013;6:696–700.

Zoghi M, O’Brien TJ, Kwan P, Cook MJ, Galea M, Jaberzadeh S. Cathodal transcranial direct-current stimulation for treatment of drug-resistant temporal lobe epilepsy: a pilot randomized controlled trial. Epilepsia Open 2016;1:130–5.

Tekturk P, Erdogan ET, Kurt A, Vanli-Yavuz EN, Ekizoglu E, Kocagoncu E, et al. The effect of transcranial direct current stimulation on seizure frequency of patients with mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal sclerosis. Clin Neurol Neurosurg 2016;149:27–32.

Liu A, Bryant A, Jefferson A, Friedman D, Minhas P, Barnard S, et al. Exploring the efficacy of a 5-day course of transcranial direct current stimulation (TDCS) on depression and memory function in patients with well-controlled temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav 2016;55:11–20.

Assenza G, Campana C, Assenza F, Pellegrino G, Di Pino G, Fabrizio E, et al. Cathodal transcranial direct current stimulation reduces seizure frequency in adults with drug-resistant temporal lobe epilepsy: a sham controlled study. Brain Stimul 2017;10:333–5.

San-Juan D, Espinoza Lopez ´ DA, V´ azquez Gregorio R, Trenado C, Fernandez- ´ Gonzalez ´ Aragon ´ M, Morales-Quezada L, et al. Transcranial direct current stimulation in mesial temporal lobe epilepsy and hippocampal sclerosis. Brain Stimul 2017;10:28–35.

Shelyakin AM, Preobrazhenskaya IG, Kassil’ MV, Bogdanov OV. The effects of transcranial micropolarization on the severity of convulsive fits in children. Neurosci Behav Physiol 2001;31:555–60.

San-Juan D, de D Del Castillo Calc´ aneo J, Gonzalez-Arag ´ on ´ MF, Maldonado LB, Avell´ an AM, ´ et al. Transcranial direct current stimulation in adolescent and adult Rasmussen’s encephalitis. Epilepsy Behav 2011;20:126–31. https://doi.org/ 10.1016/j.yebeh.2010.10.031.

Varga ET, Terney D, Atkins MD, Nikanorova M, Jeppesen DS, Uldall P, et al. Transcranial direct current stimulation in refractory continuous spikes and waves during slow sleep: a controlled study. Epilepsy Res 2011;97:142–5.

Faria P, Fregni F, Sebastiao ˜ F, Dias AI, Leal A. Feasibility of focal transcranial DC polarization with simultaneous EEG recording: preliminary assessment in healthy subjects and human epilepsy. Epilepsy Behav 2012;25:417–25.

Assenza G, Campana C, Formica D, Schena E, Taffoni F, Di Pino G, et al. Efficacy of cathodal transcranial direct current stimulation in drug-resistant epilepsy: a proof of principle. Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc 2014;2014:530–3.

Grippe TC, Brasil-Neto JP, Boechat-Barros R, Cunha NSC, Oliveira PL. Interruption of epilepsia partialis continua by transcranial direct current stimulation. Brain Stimul 2015;8:1227–8.

Tekturk P, Erdogan ET, Kurt A, Kocagoncu E, Kucuk Z, Kinay D, et al. Transcranial direct current stimulation improves seizure control in patients with Rasmussen encephalitis. Epileptic Disord 2016;18:58–66.

Zoghi M, O’Brien TJ, Kwan P, Cook MJ, Galea M, Jaberzadeh S. The effects of cathodal transcranial direct current stimulation in a patient with drug-resistant temporal lobe epilepsy (Case study). Brain Stimul 2016;9:790–2. https://doi.org/ 10.1016/j.brs.2016.05.011.

Gomes JS, Dias AM, ´ Scorza FA, Cordeiro Q, Sato IA, Akiba H, et al. Transcranial direct current stimulation for refractory major depressive disorder temporal lobe epilepsy: a quantitative electroencephalography study. Epilepsy Behav 2017;72: 205–7. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2017.04.012.

Karvigh SA, Motamedi M, Arzani M, Roshan JHN. HD-tDCS in refractory lateral frontal lobe epilepsy patients. Seizure 2017;47:74–80.

Meiron O, Gale R, Namestnic J, Bennet-Back O, David J, Gebodh N, et al. Highdefinition transcranial direct current stimulation in early onset epileptic encephalopathy: a case study. Brain Inj 2018;32:135–43. https://doi.org/10.1080/ 02699052.2017.1390254.

San-Juan D, Sarmiento CI, Gonzalez ´ KM, Orenday Barraza JM. Successful treatment of a drug-resistant epilepsy by long-term transcranial direct current stimulation: a case report. Front Neurol 2018;9:65.

Lin L-C, Ouyang C-S, Chiang C-T, Yang R-C, Wu R-C, Wu H-C. Cumulative effect of transcranial direct current stimulation in patients with partial refractory epilepsy and its association with phase lag index-A preliminary study. Epilepsy Behav 2018; 84:142–7. https://doi.org/10.1016/j.yebeh.2018.04.017.

Ng YS, van Ruiten H, Ming Lai H, Scott R, Ramesh V, Horridge K, et al. The adjunctive application of transcranial direct current stimulation in the management of de novo refractory epilepsia partialis continua in adolescent-onset POLG -related mitochondrial disease. Epilepsia Open 2018;3:103–8. https://doi. org/10.1002/epi4.12094.

Yang D, Du Q, Huang Z, Li L, Zhang Z, Zhang L, et al. Transcranial direct current stimulation for patients with pharmacoresistant epileptic spasms: a pilot study. Front Neurol 2019;10:50.

Marquardt L, Eichele T, Bindoff LA, Olberg HK, Veiby G, Eichele H, et al. No effect of electrical transcranial direct current stimulation adjunct treatment for epilepsia partialis continua in POLG disease. Epilepsy Behav. Rep. 2019;12:100339. https:// doi.org/10.1016/j.ebr.2019.100339.

Yook S-W, Park S-H, Seo J-H, Kim S-J, Ko M-H. Suppression of seizure by cathodal transcranial direct current stimulation in an epileptic patient – a case report -. Ann Rehabil Med 2011;35:579. https://doi.org/10.5535/arm.2011.35.4.579.

Meiron O, Gale R, Namestnic J, Bennet-Back O, Gebodh N, Esmaeilpour Z, et al. Antiepileptic effects of a novel non-invasive neuromodulation treatment in a subject with early-onset epileptic encephalopathy: case report with 20 sessions of HD-tDCS intervention. Front Neurosci 2019;13:547.

Monte-Silva K, Kuo M-F, Liebetanz D, Paulus W, Nitsche MA. Shaping the optimal repetition interval for cathodal transcranial direct current stimulation (tDCS). J Neurophysiol 2010;103:1735–40.

Gandiga PC, Hummel FC, Cohen LG. Transcranial DC stimulation (tDCS): a tool for double-blind sham-controlled clinical studies in brain stimulation. Clin Neurophysiol 2006;117:845–50.

Asadollahi M, Noorbakhsh M, Salehifar V, Simani L. The significance of interictal spike frequency in temporal lobe epilepsy. Clin EEG Neurosci 2020;51:180–4.

Antal A, Alekseichuk I, Bikson M, Brockmoller ¨ J, Brunoni AR, Chen R, et al. Low intensity transcranial electric stimulation: safety, ethical, legal regulatory and application guidelines. Clin Neurophysiol 2017;128:1774–809.

Batsikadze G, Moliadze V, Paulus W, Kuo M-F, Nitsche MA. Partially non-linear stimulation intensity-dependent effects of direct current stimulation on motor cortex excitability in humans. J Physiol 2013;591:1987–2000.

Liebetanz D, Nitsche MA, Tergau F, Paulus W. Pharmacological approach to the mechanisms of transcranial DC-stimulation-induced after-effects of human motor cortex excitability. Brain 2002;125:2238–47.

Larsson PG, Wilson J, Eeg-Olofsson O. A new method for quantification and assessment of epileptiform activity in EEG with special reference to focal nocturnal epileptiform activity. Brain Topogr 2009;22:52–9.

To może Ciebie zainteresować

Aby umówić się na wizytę diagnostyczną i wstępną sesję terapeutyczną, prosimy o kontakt telefoniczny lub mailowy.

+48 503 526 907

centrumneuroterapii@gmail.com

Zachodniopomorskie Centrum Neuroterapii

ul. 3 Maja 25-27, piętro II, gabinet 311.
70-215 Szczecin
NIP: 8522666280