Przezczaszkowa stymulacja prądem stałym w rehabilitacji po udarze

Udar mózgu jest główną przyczyną długotrwałej niepełnosprawności na całym świecie. Nowe techniki neurorehabilitacji oparte na treningu są stosowane w podostrym i przewlekłym stadium po udarze [terapia ruchowa, urządzenia w postaci robotów asystujących, funkcjonalna stymulacja elektryczna, bieżnia wspomagana ciężarem ciała, chodzenie nad ziemią i neurofarmaceutyki (tj. selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny, amfetaminy, dopamina i neurostymulanty)]. Pomimo tych postępów, większość pacjentów pozostaje niepełnosprawna i mało prawdopodobne jest osiągnięcie przedchorobowego funkcjonowania i niezależności. Jest pewne, że potrzeba więcej terapii niż tych, które są obecnie stosowane lub dozwolone, aby jeszcze bardziej złagodzić obciążenie upośledzeniem spowodowane udarem.

Przy stale rosnącej średniej długości życia i rosnących kosztach opieki zdrowotnej ważne jest, aby opracować interwencje ułatwiające tempo i drogę powrotu do zdrowia oraz poprawiające długoterminowe wyniki funkcjonalne. W ciągu ostatnich kilkudziesięciu lat badano zastosowanie przezczaszkowej stymulacji prądem stałym (tDCS) jako uzupełniającej strategii neuromodulacyjnej w celu wzmocnienia korzystnych efektów złotego standardu w neurorehabilitacji i fizjoterapii. Ze względu na stosunkowo korzystny profil bezpieczeństwa, niski koszt i łatwość w prowadzeniu ślepych prób, tDCS zaproponowano jako użyteczne narzędzie badawcze i potencjalne terapeutyczne uzupełnienie w rehabilitacji po udarze.

Spośród ponad 872 pacjentów z udarem, którzy przeszli terapię tDCS w ramach zgłoszonych dotychczas badań klinicznych, żaden nie zgłosił napadów padaczkowych. Spośród 43 dotychczasowych badań klinicznych dotyczących wpływu tDCS na zaburzenia motoryczne w udarze, w stosunkowo niewielu odnotowano zerowe wyniki. Zachęcające, lecz niekiedy sprzeczne wyniki dotyczące wpływu tDCS na regenerację motoryczną, wskazują na potrzebę lepszego zrozumienia mechanizmów leżących u podstaw efektów tDCS, optymalnych parametrów stymulacji, międzyosobniczej zmienności odpowiedzi i ogólnie lepszych projektów interwencji. Ponadto, jako ogólne wymagania dotyczące nauk podstawowych i klinicznych, istnieje potrzeba większej przejrzystości, lepszych projektów, wstępnie zarejestrowanych badań i długoterminowych obserwacji.

Terapia tDCS pomaga na następujące dolegliwości związane z udarem:

– zaburzenia funkcji motorycznych

– zespół nieuwagi stronnej

– afazja niepłynna Broca

– afazja płynna Wernickego

– dysfagia.

Zespól nieuwagi stronnej

Zespół nieuwagi stronnej (in. zaniedbanie połowiczne) to niezdolność do reagowania lub orientowania się na znaczące lub nowe bodźce w przestrzeni po stronie przeciwległej do uszkodzonej półkuli. Zaniedbanie połowiczne jest widoczne w około dwóch trzecich udarów prawej półkuli i jest zwykle związane ze zmianami w prawym płacie ciemieniowym. Ma negatywny wpływ na rehabilitację, powoduje ograniczenie sprawności ruchowej, dłuższą hospitalizację, zwiększoną niepełnosprawność funkcjonalną i obciążenie rodziny. Podobnie jak w przypadku deficytu motorycznego lub afazji po udarze, tDCS badano jako terapię zespołu nieuwagi stronnej, samodzielnie lub w uzupełnieniu do konwencjonalnej terapii. TDCS zastosowano w celu uaktywnienia zajętej półkuli lub stłumienia nienaruszonej tylnej kory ciemieniowej.

Ko i in. badali wpływ 1 sesji anodowego tDCS zastosowanego na prawą tylną część kory (natężenie 2,0 mA przez 20 min) na skanowanie wzrokowo-przestrzenne u pacjentów z udarem podostrym z występującym zespołem nieuwagi stronnej. Pacjenci przeszli dwa testy na zaniedbanie przed i bezpośrednio po anodowym tDCS lub pozorowanym protokole podwójnie ślepej próby. Badanie wykazało, że anodowy, ale nie pozorowany tDCS, doprowadził do znacznej poprawy w testach na zaniedbanie. Podobnie, Sparing i in. odkryli, że pojedyncza sesja anodowego tDCS na uszkodzonej korze lub katodowego tDCS na stronie przeciwległej (intensywność 1,0 mA przez 10 min) dała znaczną poprawę w porównaniu z pozorowanym tDCS.

Niedawno Ladavas i in. ocenili wpływ wielokrotnych sesji anodowych lub katodowych tDCS na korzystny efekt leczenia poprzez adaptację pryzmatyczną (PA) u pacjentów z zaniedbaniem połowicznym. Zrekrutowano 30 pacjentów, którzy przeszli 10 dziennych sesji leczenia adaptacją z jednoczesną stymulacją trwającą 20 min. To badanie wykazało, że anodowy tDCS + adaptacja pryzmatyczna indukowały silniejszą poprawę w teście nieuwagi behawioralnej (miara zaniedbania). Jednak niewielką poprawę odnotowano również w grupie katodowego tDCS + adaptacja i pozorowanego tDCS + adaptacja.

Afazja niepłynna Broca

Monti i in. (2008) ocenili wpływ tDCS (anodowego, katodowego lub pozorowanego) na lewe obszary czołowo-skroniowe u 8 pacjentów po przewlekłym zawale z afazją niepłynną. Badanie polegało na ocenie sprawności nazewnictwa obrazów (dokładności i czasu odpowiedzi) przed i bezpośrednio po anodowym tDCS ipsilateralnym lub katodowym tDCS kontralateralnym (2 mA, 10 min) oraz po stymulacji pozorowanej. Okazało się, że katodowy tDCS znacznie poprawił dokładność nazewnictwa obrazów o 33,6% przy braku różnic między anodowym tDCS i pozorowanym. Autorzy postulowali, że mechanizm katodowej stymulacji tDCS pośredniczy w regulacji w dół hamujących interneuronów korowych w uszkodzonych obszarach. W małej kohorcie 6 osób z przewlekłą afazją niepłynną, Vines i in. (2011) zbadali losowo i krzyżowo wpływ tDCS (na prawym dolnym zakręcie czołowym) w połączeniu z terapiami melodycznej intonacji (MIT) na poprawę mowy. Wszyscy pacjenci, którzy mieli umiarkowaną do ciężkiej niepłynną afazję, przeszli przez trzy kolejne dni terapię anodowym tDCS + MIT i równoważną serię pozorowanego tDCS + MIT, co pozwoliło na 1 tygodniowy okres wymywania między sesjami. Autorzy stwierdzili, że anodowy tDCS + MIT doprowadził do znacznej poprawy płynności mowy w porównaniu do próby pozorowanej.

Kang i in. (2011) ocenili hipotezę, że katodowy tDCS zastosowany na prawym obszarze homologicznym Broki podczas równoczesnego treningu wyszukiwania słów może poprawić nazywanie obrazów u pacjentów z afazją poudarową. 10 praworęcznych pacjentów z afazją poudarową przydzielono losowo do katodowego tDCS (2 mA przez 20 min) i pozorowanego tDCS otrzymywanego codziennie przez 5 kolejnych dni, w układzie krzyżowym. Nazewnictwo zdjęć 1 godzinę po ostatniej sesji treningowej poprawiło się tylko w grupie katodowego tDCS. Podobnie Fiori i in. (2011) badali wpływ anodowego tDCS na lewą tylną szczelinę boczną w ciągu 5 sesji (1 mA, 20 min) u 3 pacjentów z przewlekłą afazją niepłynną. Anodowy tDCS poprawił szybkość i dokładność w zadaniu nazewnictwa obrazów bezpośrednio po zastosowaniu oraz 1 i 3 tygodnie po interwencji (u 2 z 3 badanych) w stosunku do próby pozorowanej.

Płynna afazja Wernikego

W jednym badaniu oceniano wpływ tDCS na rozumienie u 21 pacjentów z afazją i podostrym udarem (You i in.). Uczestnicy zostali podzieleni na 3 grupy (2 mA, 30 min): anodowy tDCS nad lewym obszarem kory + terapia mowy (SLP), katodowy tDCS nad prawym obszarem kory + SLP i pozorowany tDCS + SLP, wszystkie otrzymywane w 10 sesjach dziennie. Badanie wykazało znaczną poprawę rozumienia werbalnego ze słuchu w przypadku katodowego tDCS w porównaniu z anodowym tDCS i pozorowanym. Odmienne wyniki osiągneli Flöel i in., którzy zastosowali 3 różne warunki stymulacji (anodowy, katodowy lub pozorowany tDCS) na prawym obszarze kory (homologicznym do obszaru Wernikego) i stwierdzili, że tylko anodowy tDCS poprawił wydajność, w przeciwieństwie do stymulacji zarówno katodowej, jak i pozorowanej, a efekt ten utrzymywał się 2 tygodnie po zabiegu.

W badaniu Hessego (2007), zaprojektowanym w celu przetestowania wpływu anodowego tDCS na obszarze ipsilateralnym na zaburzenia motoryczne kończyny górnej, przypadkowo stwierdzono poprawę mowy u 5 z 7 uczestników badania z dużym udarem korowym. Odkrycie to rodzi pytanie o topograficzną specyfikę efektów tDCS, zamiast ścisłego anatomicznego związku między obszarem ruchu ręki a obszarami językowymi. W związku z tym, wybór szerokiego przestrzennie obszaru stymulacji może być bardziej korzystny niż bardziej skoncentrowana stymulacja, zwłaszcza biorąc pod uwagę, że wykazano, że leczenie afazji obejmuje złożoną sieć, składającą się z wielu regionów, podczas aktywacji języka; stąd więcej z tych regionów może być celem.

Dysfagia

Dysfagię definiuje się jako trudności lub dyskomfort w przełykaniu. Dysfagia dotyka około 50% pacjentów po udarze i wpływa na zachorowalność i śmiertelność poprzez zwiększone ryzyko wystąpienia przydechu. Odnotowano tylko 3 badania dotyczące wpływu tDCS na dysfagię.

Kumar i in. badali wpływ anodowego kontralateralnego tDCS zastosowanego na przypuszczalne reprezentacje motoryczne gardła (2 mA, 30 min × 5 kolejnych dni) u pacjentów mających problemy z połykaniem. Wyniki w skali DOSS (Dysphagia Outcome and Severity) poprawiły się bardziej w grupie anodowego tDCS niż w grupie pozorowanej. Używając innego montażu stymulacji, Yang i in. ocenili wpływ terapii anodowym ipsilateralnym tDCS na połykanie. W protokole badani otrzymywali tDCS anodowy lub pozorowany (1 mA, 20 min, × 10 sesji dziennie) umieszczony na uszkodzoną korę na ośrodkach związanych z gardłem i przełykaniem. Po 3 miesiącach obserwacji, grupa anodowego tDCS wypadła lepiej niż grupa pozorowana, pomimo przejściowego pogorszenia natychmiast po stymulacji. Shigematsu i in. odkryli również, że anodowy tDCS skutkował znacznie większą poprawą wyników DOSS do 1 miesiąca po interwencji.

Wpływ na funkcje ruchowe

Kang i in. (2016) opublikowali obszerny przegląd i metaanalizę badającą wpływ tDCS w połączeniu ze standardowym lub specyficznym dla zadania treningiem motorycznym na długoterminowe uczenie się motoryczne. Co ważne, raport obejmował szeroki zakres badań (N = 21). Autorzy stwierdzili, że ogólna wielkość efektu tDCS wynosi 0,59 (umiarkowanie pozytywna) na korzyść poprawy długoterminowego uczenia się motorycznego po udarze (rozmiar efektu skuteczności dla przeciętnego leku przeciwdepresyjnego wynosi około 0,3). Odkrycie Kanga i in. jest również zgodne z wynikami innych niedawnych metaanaliz.

Cały artykuł dotyczący rehabilitacji po udarze ma 18 stron i jest dostępny do przeczytania w Centrum.

To może Ciebie zainteresować

Aby umówić się na wizytę diagnostyczną i wstępną sesję terapeutyczną, prosimy o kontakt telefoniczny lub mailowy.

+48 503 526 907

centrumneuroterapii@gmail.com

Zachodniopomorskie Centrum Neuroterapii

ul. 3 Maja 25-27, piętro II, gabinet 311.
70-215 Szczecin
NIP: 8522666280